Приложение 6. Правила применения предварительных медико-экономических стандартов в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь в системе обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 12 мая 2010 г. N 245-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 27 августа 2009 г. N 525-р

Правила
применения предварительных медико-экономических стандартов в медицинских
организациях, оказывающих амбулаторную помощь в системе обязательного
медицинского страхования

С изменениями и дополнениями от:

12 мая 2010 г.

1. Целью введения предварительных медико-экономических стандартов (далее - МЭС) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь в системе обязательного медицинского страхования, является уточнение и определение перечней простых и сложных медицинских услуг, лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, включенных в МЭС и подлежащих применению при оказании гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

2. Ожидаемыми результатами введения МЭС являются:

- разработка и внедрение тарифов за медицинскую помощь (медицинские услуги), включающих все затраты в соответствии с МЭС;

- увеличение доли пациентов с максимально возможным положительным результатом лечения;

- увеличение доли случаев с диспансерной и профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслужившая;

- сокращение числа необоснованных посещений при каждом случае поликлинического обслуживания;

- уменьшение числа повторных случаев поликлинического обслуживания;

- переориентация медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы.

3. МЭС для медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь в системе обязательного медицинского страхования, разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике диагнозов и целей посещений граждан к врачам - терапевтам, врачам общей практики и врачам - специалистам.

МЭС доводятся руководителями медицинских организаций до каждого врача, руководителями страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования - до специалистов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу и экспертизу объемов и качества медицинской помощи для использования в работе и подготовки предложений по внесению изменений врезанные МЭС.

4. В случае введения новых МЭС или внесении изменений в ранее утвержденные МЭС их действие распространяется на случаи оказания амбулаторной медицинской помощи, начавшиеся в период с даты ведения указанных МЭС и далее.

5. Если пациент в один период времени получает лечение (проходит диспансерное наблюдение или обследование) по поводу различных, не связанных между собой заболеваний, к каждому страховому случаю применяется соответствующий МЭС.

6. В зависимости от основной цели обращения пациента в медицинскую организацию МЭС подразделяются на лечебно-диагностические, диспансерно-консультативные и консультативные.

6.1 Лечебно-диагностические МЭС применяются: при первичном установлении диагноза, обострении хронического заболевания, после выписки пациента по окончании стационарного лечения на амбулаторное долечивание.

Указанные МЭС предусматривают как посещение пациентом медицинской организации лично в период проведения лечения, так и посещения дому.

Законченным считается случай, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачом, а также в случаях направления на стационарное лечение.

Положительным критерием для экспертизы объема оказанной медицинской помощи является полнота исполнения услуг, предусмотренных МЭС, с частотой применения = 1 и достигнутый результат лечения. При выявлении заболевания, требующего неотложной госпитализации, критерием является обоснованная госпитализация больного.

6.2 Диспансерно-консультативные МЭС (в названии МЭС содержится аббревиатура "ДИСП") применяются в следующих случаях:

- при проведении диспансерного наблюдения при хроническом заболевании. Случай закончен, если больной обследован, проконсультирован специалистами, ему даны необходим рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами проведении диспансеризации;

- при оформлении санаторно-курортной карты;

- при оформлении посыльного листа на медико-социальную экспертизу;

- при иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью и при необходимости обследования пациента и уточнения диагноза в медицинской организации, оказывающей амбулаторно-консультативную помощь.

Положительным критерием для экспертизы объема оказанной медицинской помощи является полнота исполнения услуг, предусмотренных МЭС с частотой применения = 1.

6.3. Консультативные МЭС включают только консультацию врача и могут применяться в следующих случаях:

- когда не требуется дообследования пациента, но могут быть использованы результаты ранее сделанных исследований;

- когда консультация специалиста предусмотрена лечебно-диагностическим, диспансерно-консультативным МЭС, но не может быть выполнена в медицинской организации, проводящей лечение, и пациенту выдано направление в другую медицинскую организацию;

- при динамическом наблюдении, когда больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации, выписаны рецепты;

- при выдаче справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

- при всех иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью.

7. МЭС "Патронаж на дому" применяется при оказании медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья не могут посещать медицинскую организацию и для которых диагностические и лечебные мероприятие, предусмотренные МЭС, не могут быть выполнены в амбулаторных условиях.

Положительным критерием для экспертизы объема оказанной медицинской помощи является полнота исполнения услуг, предусмотренных МЭС с частотой применения = 1.

8. МЭС лечения в дневном стационаре (стационаре на дому), в том числе восстановительного лечения, разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике заболеваний, требующих лечения в условиях дневного стационара.

Длительность лечения в дневном стационаре (стационаре на дому) отражается в календарных днях, при этом учитываются все дни, включая выходные и праздничные дни, от поступления больного в дневной стационар до его выписки. День поступления и день выписки в дневном стационаре (стационаре на дому) учитываются как 2 дня лечения.

Положительным критерием для экспертизы объема оказанной медицинской помощи является полнота исполнения услуг, предусмотренных МЭС, с частотой применения = 1 и достигнутый результат лечения. При этом повторение исследований, выполненных ранее (в течение предшествующего месяца в случае клинических и биохимических анализов, в течение года в случае ультразвуковых и рентгенологических исследований) при отсутствии в них патологических изменений целесообразно только при наличии клинических показаний, изменений в состоянии пациента.

Лекарственное обеспечение в дневном стационаре (стационаре на дому) осуществляется за счет средств ОМС, за исключением лекарственных средств, получаемых пациентом бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней. Для обеспечения непрерывности курса лечения лекарственные препараты, предусмотренные МЭС и назначенные пациенту, должны выдаваться пациенту на руки для приема в выходные и праздничные дни.

9. МЭС по амбулаторному ведению больных с пересаженными органами, а также больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, применяются при оказании специализированной медицинской помощи пациентам, нуждающимся по жизненным показаниям в постоянном медицинском наблюдении. МЭС по амбулаторному ведению включает диагностические и лечебные мероприятия, которые должны проводиться пациенту ежемесячно.

Диагностические и лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС по амбулаторному ведению, выполняются как непосредственно в медицинской организации, так и на дому.

10. Медицинские организации в обязательном порядке проводят экспертизу объема оказанной медицинской помощи каждого предъявленного к оплате случая путем регистрации (отметки) в матрице МЭС фактически выполненных услуг с указанием количества повторений услуги (если она была применена более одного раза), лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при применении соответствующего МЭС Результаты экспертизы объемов медицинской помощи являются критерием выполнения МЭС.

Для уточнения перечней простых и сложных медицинских услуг, включенных в МЭС, частоты их применения, а также перечней лекарственных средств, расходных материалов изделий медицинского назначения, в 10% случаев применения определенного МЭС проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Результаты вышеперечисленных экспертиз ежемесячно представляются в отдел контроля качества медицинской помощи Комитета по здравоохранению для корректировки МЭС и порядка их применения.