Приложение 1. Конкурсная заявка на участие в конкурсе "Молодой предприниматель Ленинградской области - 2012"

Приложение 1
к Положению

Конкурсная заявка на участие в конкурсе "Молодой предприниматель Ленинградской области-2012"
Сведения об участнике конкурса
Фамилия, имя, отчество
Номинация
					"Успешный старт";
					"Социально-ответственный бизнес";
					"Инновационный бизнес";
					"Студенческий бизнес".
Дата рождения
Трудовая деятельность или учеба за последние 3 года (указать месяц и год поступления / ухода, название организаций)
Должность, место работы (название и координаты организации) или учебы на момент подачи заявки
Стаж работы общий, в т.ч. в отрасли
в коллективе
Домашний адрес, телефон, адрес электронной почты
Сведения о хозяйствующем субъекте (индивидуальном предпринимателе, юридическом лице)
Наименование
Организационно-правовая форма (ООО, ЗАО, индивидуальный предприниматель и др.)
ИНН
Основной профиль деятельности, выпускаемая продукция / оказываемые услуги
Адрес, индекс предприятия, телефон, факс, e-mail
Количество наемных работников (на постоянной основе, работающих по совместительству, по договорам гражданско-правового характера с разбивкой по годам за последние три года)
Объем реализации продукции (товаров, услуг (с разбивкой по годам за последние три года)
Прибыль до уплаты налогов и процентов по кредитам для юридического лица или доходы для индивидуального предпринимателя (с разбивкой по годам за последние три года)
Чистая прибыль для юридических лиц или доходы за минусом расходов для индивидуальных предпринимателей (с разбивкой по годам за последние три года),
Я согласен с условиями конкурса "Молодой предприниматель Ленинградской области-2012" в соответствии с действующим Положением. Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в сведениях об участнике конкурса, соответствует действительности. Полностью осознаю, что намеренное представление любой неверной информации в моей конкурсной заявке может привести к исключению меня из числа Участников Конкурса.
Дата		Подпись					Ф. И. О
М П