Приложение N 4. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом по образованию в качестве экспертов, экспертных организаций к проведению мероприятий по государственному контролю и надзору в пределах своей компетенции

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по образованию
от 8 февраля 2011 г. N 199-р

Форма

Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом по образованию в качестве экспертов, экспертных организаций к проведению мероприятий по государственному контролю и надзору в пределах своей компетенции

В Комитет по образованию

о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Комитетом к проведению мероприятий по контролю (надзору)

1. От

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства)

и места осуществления деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения (жительства) и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

6. Основания переоформления:

а)

(реорганизация экспертной организации в форме преобразования, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

(изменение вида деятельности)

7. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц, - для экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "а" пункта 6 настоящего заявления):

8. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "б" пункта 6 настоящего заявления):

9. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы в соответствии с

описью от "

"

20

г. (*)

10. Заявление составлено "

"

20

г.

(наименование должности руководителя или представителя юридического лица)

(подпись руководителя, представителя юридического лица, гражданина)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(*) Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).