Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и(или) тяжеловесного груза

Приложение N 2
к административному регламенту

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и(или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1

2

3

4

5

6

7

8

9 и т.д., м

нагрузки на оси

т.,

полная масса

т.

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м.

радиус поворота с грузом

м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч.

Вид сопровождения

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложением к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.