Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан
малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"

от

дата рождения

место рождения

Паспорт:

серия

N

кем выдан

адрес регистрации по месту жительства

Телефон

Заявление

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Сведения о составе семьи:
1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
5. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
6. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан

Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата		Подпись заявителя
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
подпись специалиста
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за два последних календарных года (с					по			)
моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
ИТОГО

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме					руб.			коп., удерживаемые по
(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата
Подпись заявителя
Подписи совершеннолетних членов семьи
Сведения об имуществе семьи
1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения
N			Наименование и местонахождение имущества				Стоимость			Документ, подтв. право собственности
2. Земельные участки
N			Местонахождение, площадь				Стоимость			Документ, подтв. право собственности
3. Транспортные средства
N			Наименование имущества				Стоимость			Документ, подтв. право собственности
4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
N			Наименование имущества				Стоимость			Документ, подтв. право собственности
Другого имущества семья не имеет. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата
Подпись заявителя
Подписи совершеннолетних членов семьи