Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению возмещения расходов
на обучение детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
получивших основное общее
или среднее (полное) общее образование,
на курсах по подготовке
к поступлению в государственные
образовательные учреждения
среднего и высшего профессионального
образования, расположенные
на территории Санкт-Петербурга

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" возместить расходы на обучение на курсах в размере ___руб.

Начальнику отдела социальной защиты населения

администрации

района Санкт-Петербурга

От

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, законного представителя)

(дата рождения)

Зарегистрированного по адресу:

Телефон

Начальник Отдела

Паспорт: серия

N

социальной защиты

Выдан:

населения

(Дата выдачи, кем выдан)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20_ г.

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу возместить расходы на обучение на курсах по подготовке к поступлению в государственное образовательное учреждение

(наименование учреждения по договору)

Причитающуюся мне сумму расходов на обучение прошу перечислить на счет,

указанный в договоре от

N

в адрес

Несу ответственность за достоверность и полноту сведений, представленных в органы социальной защиты населения.

"

"

20

г.

(подпись несовершеннолетнего, законного представителя)

Перечень представленных документов:

Заявление зарегистрировано:

20

г.

(подпись, Ф.И.О. и должность работника органа социальной защиты)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста