Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременного
пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Фамилия

Имя

и зарегистрировано

Отчество

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист

тел.

Паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Дата рождения заявителя

Место рождения

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.09.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" единовременное пособие беременной жены военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

и перечислять его

(Ф.И.О., дата рождения - указать)

через

(почта, кредитные организации - указать)

В браке состою

Отец ребенка проходит службу по призыву с

по

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение срока или прекращение выплаты ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты населения по месту жительства в десятидневный срок. Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

4.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

и зарегистрированы под N

.

(дата)

(подпись специалиста)

Уведомление

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

и зарегистрированы под N

.

(дата)

(подпись специалиста)