Приложение N 4 к Административному регламенту. Справка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет

Штамп учреждения

Справка N __________ от "___" ________ 200_года
Справка выдана для принятия решения о выплате ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до исполнения ребенку 3 лет независимо от дохода семьи при наличии у ребенка медицинских показаний к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге".
Ребенок
	(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения
Зарегистрированному по адресу:
На основании освидетельствования гр.							,
медицинских документов комиссия установила, что он (она) имеет медицинские показания к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению.
Председатель комиссии
				(Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии:
			(Ф.И.О. полностью)
			(Ф.И.О. полностью)
Главный врач
		(подпись и круглая печать учреждения)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примечание. Справка действительна в течение трех месяцев с момента даты выдачи.