Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
компенсации женщинам, имеющим
детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией
предприятий, учреждений, организаций

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист:

Тел. дом.

тел. раб.

Паспорт: серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения заявителя

Адрес фактического места проживания

Заявление

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.05.1994 N 1110 "О повышении размера компенсационных выплат отдельных категорий граждан" и постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату.

Сообщаю, что не работаю с

, уволена в связи с ликвидацией организации

(дата)

в период нахождения в отпуске по уходу за ребенком

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

пособие по безработице

(не получаю)

Приложения:

1.

2.

3.

Выплатное предприятие

(указать отделение связи либо филиал Сберегательного банка)

Проинформирована, что ежемесячная компенсационная выплата выплачивается до достижения ребенком 3 лет. Обязуюсь своевременно сообщить в орган социальной защиты населения о поступлении на работу, назначении пособия по безработице и других обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной компенсационной выплаты.

В случае переплаты установленной ежемесячной компенсационной выплаты обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет отдела социальной защиты населения.

"

"

20

года

Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Принял

"

"

20

г.

регистрационный N

Подпись специалиста

/

/