Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет
в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности
(за счет межбюджетных трансфертов,
предоставляемых из федерального
бюджета в бюджет Фонда социального
страхования Российской Федерации)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Фамилия

Имя

и зарегистрировано

Отчество

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист

тел.

Паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Дата рождения заявителя

Место рождения

Заявление

Прошу назначить единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Не работаю с

(Указать название организации и дату увольнения)

Дополнительные сведения:

Дата

Подпись

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста