Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению единовременного пособия
при рождении ребенка
(за счет межбюджетных трансфертов,
предоставляемых из федеральногобюджета
в бюджет Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Фамилия

Имя

и зарегистрировано

Отчество

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист

тел.

Паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Дата рождения заявителя

Место рождения

Заявление

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей":

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка)

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка)

В браке (состою, не состою, являюсь одинокой матерью)

Не работаю с

Отец (мать) ребенка (детей) ___ работает

(Указать название организации и дату увольнения)

Ребенок (дети) проживает (проживают) совместно со мной, находится (находятся) на

моем (нашем) иждивении, зарегистрирован(ы) по адресу:

Дополнительные сведения:

Дата

Подпись

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста