Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде установления и прекращения
выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии
по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой
пенсии по инвалидности лицам, замещавшим
должности в органах государственной власти
и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от Ф.

И.

О.

Паспорт: серия

кем выдан

дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства:

тел.

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)" и Порядком установления и прекращения ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604, прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

Размер доплаты прошу исчислить по должности:

(Наименование должности)

Получаю пенсию

за счет средств

(Вид пенсии)

(наименование выплачивающего органа)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о назначении доплат к пенсии по другим основаниям, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право и сроки получения ежемесячной доплаты к пенсии.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа (заполняется заявителем)

Примечание

Подпись заявителя)

201

г.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(Ф.И.О.)

приняты

201

и зарегистрированы в журнале учета заявлений N

(Должность сотрудника/Подпись/ Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)