Приложение N 5. Форма жалобы на действие (бездействие) структурного подразделения администрации или его должностного лица

Приложение N 5 к
административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании проектов
границ земельных участков"

Форма жалобы на действие (бездействие) структурного подразделения администрации или его должностного лица

Главе администрации МО "Рощинское городское поселение"

Ф.И.О.

Жалоба

Ф.И.О. физического лица*

Почтовый адрес*

Адрес электронной почты:

указывается в случае направления ответа по электронной почте

Контактный телефон:*

на действия (бездействие):

Наименование органа (структурного подразделения) или должность, ФИО должностного лица органа, чьи действия (бездействие) обжалуются*

существо жалобы:*

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), реквизиты обжалуемого решения, указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со ссылками на пункты административного регламента, обстоятельства и доводы, на основании которых заявитель считает нарушенными его права и законные интересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложена какая-либо обязанность, требования (об отмене решения, о признании незаконным действия (бездействия), а также иные сведения, которые считает необходимым сообщить для рассмотрения жалобы) Даю согласие на обработку персональных данных в целях и объеме, необходимых для рассмотрения жалобы.

Приложения: Перечень прилагаемой документации на

л.

/

/

подпись заявителя

фамилия, имя, отчество заявителя

"

"

20

г.

______________

* Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения.