Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам жилых помещений в общежитиях
	Я,
	(фамилия, имя, отчество)
	дата рождения ________________________________________________________
	серия и номер документа удостоверяющего личность ____ кем и когда выдан ____
	адрес электронной почты
				(не обязательно для заполнения)
	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _________ ,
	ИНН ______________________________________________________________
	и члены моей семьи:
	(фамилия, имя, отчество) __________ , родственное отношение _______________
	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __________
	ИНН ______________________________________________________________
	и члены моей семьи:
	(фамилия, имя, отчество) __________ , родственное отношение _______________
	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __________
	ИНН ______________________________________________________________
	и члены моей семьи:
	(фамилия, имя, отчество) __________ , родственное отношение _______________
	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __________
	ИНН ______________________________________________________________
	и члены моей семьи:
	(фамилия, имя, отчество) __________ , родственное отношение _______________
	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __________
	ИНН ________________________________________________________________
	прошу предоставить мне (нам) жилое помещение в общежитии в связи с
	(указать причину)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении жилого помещения в общежитии ознакомлен(а). Уведомление о предоставлении/об отказе в предоставлении государственной услуги прошу направить через Многофункциональный центр.
Опись сдаваемых документов:
N п/п			Наименование					Кол-во листов
"___" ________________ 20 ___ г.
					(подпись заявителя)		(ф.и.о.)
					(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)
					(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)
					(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)