Приложение N 12

Приложение N 12
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Председателю Жилищного комитета

от

,

(Ф.И.О. полностью)

,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(их)

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

(не обязателен для заполнения)

Контактные телефоны:

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

прошу(сим) заключить с

(фамилия, имя, отчество собственника)

соглашение об изменении долей, находящихся в общей долевой собственности, определении порядка пользования.

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а)

.

(подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

N

Наименование

Кол-во листов

"__" ___________ 200__г

(подпись заявителя)

"__" ___________ 200__г

(подпись заявителя)

"__" ___________ 200__г

(подпись заявителя)