Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение

к областному закону

"О местном референдуме

в Ленинградской области"

от 9 июня 2007 г. N 93-оз

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения
местного референдума

        Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,

       выступившую с инициативой проведения местного референдума в

    ________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                         с вопросом (вопросами)

         "_____________________________________________________"

                          и зарегистрированную

     _______________________________________________________________

          (наименование комиссии местного референдума, выдавшей

                     регистрационное свидетельство)

 Регистрационное свидетельство N ________, выдано "____"___________года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяюще- го паспорт	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Дата внесения подписи	Под- пись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

              паспорта или документа, заменяющего паспорт,

                       лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

      паспорта или документа, заменяющего паспорт, уполномоченного

                    представителя инициативной группы

                   по проведению местного референдума)

    ________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)