Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
от 4 октября 2012 г. N 17

Заявление о продлении сроков производства работ по ордеру

N

от

"

"

20

года

в Государственную административно-техническую инспекцию

От производителя работ

(наименование заявителя)

Прошу продлить сроки действия ордера N

от

на

(указать вид работ)

сроком по

Обоснование продления сроков

График производства работ

N п/п

Описание этапа работ

Продолжительность (дней)

1

2

3

4

Производитель работ:

подпись

М.П.

(Ф.И.О., должность)

Заказчик:

подпись

М.П.

(Ф.И.О., должность)

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

(Ф.И.О., должность)