Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
от 4 октября 2012 г. N 17

Заявка в Государственную административно-техническую инспекцию

в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

От

(наименование заявителя)

Код работы, указанный в уведомлении о приеме заявленных работ к рассмотрению и учету

при формировании оперативной адресной программы

.

Заказчик:

Наименование

ИНН

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

Контракт (договор) на производство работ: N

от

Производитель работ:

Наименование

ИНН

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N

от

Организация, восстанавливающая благоустройство:

Наименование

ИНН

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

Вид работ

1.

Земляные работы при инженерных изысканиях

2.

Установка временного ограждения: протяженность ограждения (м) ________

3.

Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий

4.

Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы

5.

Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры

6.

Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м

7.

Размещение строительных лесов; протяженность лесов (м) ________

8.

Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания

Всего отмечено

взамен ордера N

от

(заполняется при переоформлении ордера)

по адресу: район

, ул., дом

,

уточнение:

Общая площадь зоны производства работ (кв.м):

в т.ч. проезжая часть

, зона зеленых насаждений

, грунт

,

набивные дорожки

, асфальтобетонное и иное покрытие дворовых территорий:

, асфальтовое покрытие тротуара

, тротуар (плитка)

.

Продолжительность работ:

дней.

Желаемый период производства работ:

.

Допустимый период производства работ:

.

График производства работ (включая восстановление благоустройства)

N п/п

Описание этапа работ

Продолжительность работ (дней)(1)

1

2

3

Наименование документа

N документа

Дата

Разрешение КГИОП на проведение работ

Порубочный билет

Договор с КУГИ

Технологический регламент по обращению со строительными отходами

Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы

Заказчик:

Производитель работ:

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

_______________

(1) Общая сумма дней не может быть менее значения, указанного в графе "Продолжительность работ". Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости)