Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 г. субсидий жилищными организациями на обеспечение эксплуатации общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Пушкинского района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий жилищными
организациями на обеспечение эксплуатации
общего имущества в многоквартирных домах,
расположенных на территории Пушкинского района
Санкт-Петербурга, утвержденному распоряжением
администрации Пушкинского района Санкт-Петербурга
от 10 октября 2012 г. N 2787-р

					В администрацию Пушкинского района Санкт-Петербурга
					от
					(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)
Регистрационный номер в журнале заявок
Дата и время регистрации заявки
Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 году субсидий жилищными организациями на обеспечение эксплуатации общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Пушкинского района Санкт-Петербурга
1. Полное наименование организации (в соответствии с учредительными документами):
2. ИНН:
3. Ф.И.О. руководителя организации (с указанием должности в соответствии с учредительными документами организации):
4. Ф.И.О. контактного лица (с указанием должности):
5. Адреса организации (юридический адрес, фактический адрес):
6. Контактный телефон (факс):
7. E-mail:
8. Электронный адрес сайта организации в Интернете:
9. Вид затрат/выпадающих доходов, в целях возмещения которых обращается организация:
N п/п		Вид затрат/выпадающих доходов					Сумма (тыс.руб.)
10. Размер запрашиваемой субсидии (тыс.руб.):
11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
(указываются документы, представляемые в администрацию Пушкинского района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий жилищными организациями на обеспечение эксплуатации общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Пушкинского района Санкт-Петербурга, утвержденного распоряжением администрации Пушкинского района Санкт-Петербурга от ___________ 2012 года N ____)
Всего: на			листах.
Дата заполнения заявки:
Подпись руководителя организации:
Подпись главного бухгалтера организации:
М.П.