Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 сентября 2015 г. N 262-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, а также лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, являющихся выпускниками образовательных
учреждений, в виде обеспечения при поступлении
в государственные образовательные учреждения
начального, среднего и высшего профессионального
образования, находящиеся в ведении исполнительных
органов государственной власти Санкт-Петербурга,
комплектом новой сезонной одежды и обуви, мягким
инвентарем, оборудованием либо в виде выплаты
денежной компенсации в размере, необходимом
для приобретения комплекта новой сезонной одежды
и обуви, мягкого инвентаря, оборудования, а также в виде
выплаты единовременного денежного пособия

(с изменениями от 4 сентября 2015 г.)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление

О предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по назначению единовременного пособия и выдачи комплекта одежды, обуви, мягкого инвентаря, оборудования либо назначение компенсации.

Прошу предоставить

,

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки (далее - получатель меры социальной поддержки)

меру социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". Компенсацию и единовременное пособие прошу перечислить на счет

N счета, реквизиты банка

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть)

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)