Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 сентября 2015 г. N 262-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
меры социальной поддержки детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, а также лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, обучающимся в образовательных
учреждениях Санкт-Петербурга, в виде обеспечения
бесплатным проездом один раз в год к месту
жительства и обратно к месту учебы

(с изменениями от 4 сентября 2015 г.)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление

Прошу предоставить мне (ребенку)

(Ф.И.О. обучающегося)

меру социальной поддержки в виде обеспечения бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и забронировать места:

Маршрут движения

Дата отъезда

Кол-во мест

Вид транспорта

N поезда (рейса)

Тип вагона

"Санкт-Петербург" - "________"

"________" - "Санкт-Петербург"

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.

Предупрежден(а), что оплата проездных документов на имя законного представителя производится самостоятельно за наличный расчет из личных денежных средств.

С Порядком обеспечения бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 525, ознакомлен(а).

г.

подпись заявителя

(расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть)

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)