Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий общественным
объединениям научных работников
в целях развития их научно-просветительской,
научно-исследовательской и педагогической деятельности,
утвержденному распоряжением Комитета
по науке и высшей школе от 15.06.2012 N 30

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий общественным
объединениям научных работников в целях развития
их научно-просветительской, научно-исследовательской
и педагогической деятельности

1.	Сведения о претенденте на получение субсидии:
1.1.	Полное (сокращенное) наименование
1.2.	Место нахождения
1.3.	Наименование должности, Ф.И.О., ученая степень, ученое звание руководителя (уполномоченного лица)
1.4.	Дата создания
1.5.	Статус
2.	Описание общественного объединения научных работников:
2.1.	Направленность деятельности с кратким описанием (не более 650 символов)			научно-просветительская
				научно-исследовательская
				педагогическая
2.2.	Количество членов			до 35 лет		35-50 лет			Всего
				50-60 лет		старше 60 лет
2.3.	Количество членов высшей квалификации (кандидаты, доктора наук, члены государственных академий наук)
3.	Описание деятельности общественного объединения научных работников, в целях поддержки которой запрашивается субсидия (не более 650 знаков)
4.	Размер запрашиваемой субсидии, рублей
Перечень документов, прилагаемых к заявке: (в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности) Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество контактного лица
Телефон
Электронная почта
Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора на предоставление субсидий общественными объединениями научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности ссылаться в публикуемых материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе. Иные бюджетные ассигнования на возмещение затрат, на которые запрашивается субсидия, отсутствуют.
Руководитель претендента на получение субсидии (уполномоченное лицо)
			(подпись, Ф.И.О.)
			М.П.