Приложение N 5. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина при решении вопроса о выдаче согласия органа опеки и попечительства на установление отцовства лица, не состоящего в браке с матерью ребенка

Приложение N 5
к методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по согласию органа опеки и попечительства
на установление отцовства лица, не состоящего
в браке с матерью ребенка, в случае смерти
матери, признания ее недееспособной, невозможности
установления места нахождения матери или в
случае лишения ее родительских прав установления мест

Утверждаю

Бланк органа опеки и попечительства

(руководитель органа опеки и попечительства)

Дата составления акта

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата утверждения Акта)

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина при решении вопроса о выдаче согласия органа опеки и попечительства на установление отцовства лица, не состоящего в браке с матерью ребенка

Дата обследования

"

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении:

серия

N

(когда и кем выдано)

паспорт

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место проживания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о матери ребенка

1.1

(фамилия, имя, отчество)

1.2. Причина отсутствия родительского попечения со стороны матери (указать реквизиты документа, подтверждающего отсутствие родительского попечения со стороны матери)

2. Сведения о лице, обратившемся в орган опеки и попечительства за согласием на установление отцовства

(фамилия, имя, отчество)

2.1. дата и место рождения

2.2. место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

2.3. место проживания

(адрес места фактического проживания)

2.4. Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

2.5. Участие в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

3. Сведения о ребенке.

3.1. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (указать форму устройства ребенка; наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; Ф.И.О. опекуна/ попечителя)

3.2. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

4. Мнение законного представителя ребенка по вопросу установления отцовства

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении к лицу, обратившемуся в орган опеки и попечительства за согласием на установление отцовства

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях с ребенком лица, обратившегося в орган опеки и попечительства за согласием на установление отцовства

7. Дополнительные данные обследования

8. Мнение ребенка старше 10 лет, в отношении которого устанавливается

отцовство

9. Выводы уполномоченного специалиста о согласии либо об отказе в согласии на установление отцовства лица, не состоящего в браке с матерью ребенка

Подпись специалиста, проводившего обследование

(Ф.И.О., должность, дата)