Приложение N 4. Заявление о получении согласия на установление отцовства

Приложение N 4
к методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по согласию органа опеки и попечительства
на установление отцовства лица, не состоящего
в браке с матерью ребенка, в случае смерти
матери, признания ее недееспособной, невозможности
установления места нахождения матери или в
случае лишения ее родительских прав

Главе местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга

муниципальный округ

(наименование округа)

(Ф.И.О. главы)

от

(Ф.И.О. заявителя)

года рождения,

проживающего по адресу:

Документ, удостоверяющий

личность:

Телефон:

Адрес электронной почты

Заявление о получении согласия на установление отцовства

Прошу дать мне согласие на установление отцовства над ребенком

мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола

(Ф.И.О. ребенка)

зарегистрированным по месту жительства (пребывания) по адресу:

родившемся "

"

г.

(место рождения ребенка)

у

,

(Ф.И.О. матери ребенка)

которая умерла / признана недееспособной / лишена родительских прав / сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (указать документ, подтверждающий смерть матери, признание ее недееспособной, невозможность установления места ее пребывания или лишение ее родительских прав (свидетельство о смерти матери, решение суда о признании матери недееспособной или о лишении ее родительских прав либо решение суда о признании матери безвестно отсутствующей или документ, выданный органом внутренних дел по последнему известному месту жительства матери, подтверждающий невозможность установления ее

места пребывания):

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)