Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 июня 2012 г. N 127-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер

документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания:

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.01.2007 N 5 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет;

ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида;

ежемесячное пособие на ребенка из семьи, где оба родителя являются инвалидами;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида из семьи, где оба родителя являются

инвалидами;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка;

компенсационную выплату на детей из многодетных семей

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, компенсационную выплату на детей из многодетных семей в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское

государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств.

Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия на ребенка

необходимо обратиться в администрацию

района Санкт-Петербурга по

месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Я ознакомлен(а) с тем, что:

банковская карта выдается в МФЦ

района

Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) по истечении 1 месяца после оформления документов на получение пособий и компенсационных выплат. Я могу получить банковскую карту в МФЦ в течение 2 календарных месяцев.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

Ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, компенсационную выплату на детей из

многодетных семей прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Заявляю, что за период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Составил:

N п/п

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; стипендия и другие доходы)

Сумма дохода (руб. коп.)

Итого:

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные алименты в

сумме

руб.

коп., удерживаемые

(основание для удержания алиментов)

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил

руб.

коп.

(заполняется специалистом)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи