Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
семье работников бюджетных учреждений
в Санкт-Петербурге, имеющих
(воспитывающих) двух и более детей

    /------------------------\

    | Заявление принято:     |      В администрацию _________________

    | _____________________  |      района Санкт-Петербурга

    |        (дата)          |      от Фамилия ______________________

    |                        |      Имя _____________________________

    | и зарегистрировано     |      Отчество ________________________

    | под N _______________  |      Зарегистрированной(ого)

    |                        |      по месту жительства:

    | Специалист ___________ |      Индекс ________ Адрес __________

    |                        |      ________________________________

    |                        |      ________________ тел. __________

    \------------------------/

                                    Паспорт: серия _______ N _______

                                    кем выдан ______________________

                                    _________ дата выдачи __________

                                    Дата рождения заявителя ________

                                    Место рождения _________________

                             Заявление                              

         о назначении ежемесячного пособия на семью

Прошу назначить ежемесячное пособие на семью в соответствии

с Законом Санкт-Петербурга от 19.03.2008 года N 153-28 "О социальной

поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге,

имеющих (воспитывающих) двух и более детей":

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. детей. число, месяц, год рождения, адрес peгистрации по месту

____________

жительства)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения:

копии документов, удостоверяющих личность родителя

(единственного родителя, законного представителя);

копии свидетельств о рождении детей;

справки с места работы родителей (единственного родителя,

законного представителя) о выполнении работы в бюджетном учреждении

в Санкт-Петербурге на основании трудового договора;

копия справки, подтверждающей статус одинокой матери, одинокого

отца;

копия свидетельства о смерти второго родителя;

копия решения суда о признании второго родителя безвестно

отсутствующим (умершим);

копия решения суда о лишении второго

родителя родительских прав (ограничении в родительских правах);

документ, подтверждающий неисполнение вторым родителем решения

суда (судебного приказа) о взыскании алиментов, соглашения

об уплате алиментов;

справка из органа социальной защиты населения от второго родителя

о неполучении аналогичного пособия по месту его работы в бюджетном

учреждении в Санкт-Петербурге;

справка об обучении ребенка в возрасте от 18 до 23 лет из образовательного

учреждения с указанием формы и срока обучения;

копия договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью

(для законных представителей);

копия муниципального правового акта органа местного самоуправления

об установлении над ребенком опеки (попечительства) (для законных

представителей);

копия документа, удостоверяющего личность второго родителя

(законного представителя).

Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на семью в органах социальной защиты

населения __________________________________________________________

          (указать: не назначалось, назначалось кому и на какой срок)

2. Родители родительских прав ___________________________________

___________________________________________________________

(указать: лишены или не лишены; если лишены - указать,

_________________________________

в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Дети на полном государственном обеспечении __________________________

                                             (указать: находятся

___________________

или не находятся)

4. В браке ___________________________________________________________

                (указать: состою, не состою, единственный родитель,

____________________

один родитель)

5. Работаю ___________________________________________________________

                 (указать место работы, юридический адрес

______________________________________________________________________

бюджетного учреждения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Супруг(а) работает ________________________________________________

                       (указать место работы, юридический адрес

______________________________________________________________________

бюджетного учреждения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Дополнительные сведения ___________________________________________

______________________________________________________________________

8. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, год, и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Пособие прошу выплачивать ____________________________________________

                             (через отделение федеральной почтовой

___________________________________________________________

связи по месту жительства, по месту нахождения бюджетной

_________________________________________________________________

организации, в кредитную организацию с указанием лицевого

__________

счета)

В случае изменения моего места работы и места работы супруга

(супруги), увольнения одного из родителей

из бюджетной организации, изменения места жительства, помещения

ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, лишения

родительских прав, досрочного окончания обучения ребенка старше

18 лет или наступления других обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты пособия, __________ сообщить в отдел социальной защиты населения

администрации _____________ района Санкт-Петербурга в течение 14 дней.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

Мне ____________, что пособие назначается на срок 12 месяцев.

    (разъяснено)

Для возобновления выплаты пособия необходимо

обратиться в отдел социальной зашиты населения администрации

________ района Санкт-Петербурга со всеми необходимыми документами

в течение шести месяцев с _________________________________.

                                (указать месяц, год)

Дата "____" _____________ 20___г.   Подпись заявителя ______________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________

принял "____" ____________ 20__г. N ______________________________

подпись специалиста ______________________________________________