Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде обеспечения инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

О.

под N

Адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

Прошу выдать мне

(наименование дополнительного технического средства реабилитации)

Приложение*: - индивидуальная программа реабилитации инвалида, разрабатываемая в установленном порядке, в которой имеется запись о нуждаемости инвалида в ДТСР, либо заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости инвалидов в ДТСР; - документ, удостоверяющий личность инвалида; - свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет) и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; - справка об инвалидности. Документы, прилагаемые к заявлению, после копирования возвращаются инвалиду. С порядком обеспечения дополнительными техническими средствами реабилитации ознакомлен(а).

Дата

(подпись)

(расшифровка подписи)

_______________

* Дополнительно к документам Администрацией приобщается справка о регистрации инвалида (форма 9).

Администрация принимает заявление при отсутствии указанных документов, если соответствующие сведения имеются в АИС ЭСРН. Сведения в виде выписки из АИС ЭСРН приобщаются к заявлению.