Приложение N 2. Акт внеплановой проверки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по исполнению государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за розничной продажей алкогольной продукции

Правительство Санкт-Петербурга Комитет экономического развития, промышленной политики и торговли

Акт внеплановой проверки

"

"

(дата проведения внеплановой проверки)

(место проведения внеплановой проверки)

В связи с заявлением

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

от

N

о

, в соответствии

с пунктом 2 статьи 23.2 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании" производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", была проведена внеплановая проверка соискателя лицензии/лицензиата на предмет соответствия лицензионным требованиям. Акт составлен: Комитетом экономического развития, промышленной политики и торговли.

Лицо(а), проводившее обследование:

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего обследование)

Продолжительность проверки:

(дней/часов)

При проведении внеплановой проверки присутствовали:

В ходе проведения внеплановой проверки:

выявлены нарушения лицензионных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в заявлении о выдаче

(переоформлении, продлении срока действия) лицензии от

N

и прилагаемых документах:

Подписи лиц, проводивших внеплановую проверку:

С актом внеплановой проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с настоящим актом:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)