Приложение 3. Конкурсная заявка на участие в конкурсе "Молодой предприниматель Ленинградской области - 2012"

Приложение 3
к Положению

Конкурсная заявка на участие в конкурсе "Молодой предприниматель Ленинградской области-2012"
Сведения об участнике конкурса
Фамилия, имя, отчество
Номинация
					"Вклад в развитие молодежного предпринимательства".
Номинация
Дата рождения
Должность, место работы (название и координаты организации)
Домашний адрес, телефон, адрес электронной почты
Наименование организации (для юридического лица)
ИНН /КПП
ОГРН/ ОГРНИП
Адрес, индекс предприятия, телефон, факс, e-mail
Участие в общественной или благотворительной деятельности направленной на поддержку и развитие молодежного предпринимательства (форма и размер участия)
Общая сумма денежных средств, предоставленных в виде спонсорской помощи на развитие молодежного предпринимательства, руб.
Мероприятия, проводимые в целях развития молодежного предпринимательства (указать наименование и количество)
Я согласен с условиями конкурса "Молодой предприниматель Ленинградской области- 2012" в соответствии с действующим Положением. Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в сведениях об участнике конкурса, соответствует действительности. Полностью осознаю, что намеренное представление любой неверной информации в моей конкурсной заявке может привести к исключению меня из числа Участников Конкурса.
Дата		Подпись					Ф.И.О