Приложение 2. Распоряжение назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

Администрация Ленинградской области

Комитет

по социальной защите населения

Ленинградской области

195197, Санкт-Петербург, ул. Замшина, 6

тел: 225-24-60, 225-26-40 Факс 225-24-60 E-mail: ktszn@spb.cityline.ru

Распоряжение о назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

от

года N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Адрес места жительства

4. Группа инвалидности и социальная категория

5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения) транспортного средства, его марка

6. Дата обращения за получением компенсации

7. Сумма компенсации в год

8. Компенсацию производить с

по

9. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД

Регистрационный знак

10. Примечание

Председатель комитета

(фамилия, имя, отчество)

Место печати

Подготовил

(подпись)

(расшифровка подписи)

Проверил

(подпись)

(расшифровка подписи)