Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу назначить (продлить) мне денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на

транспортное средство

,

(наименование, марка транспортного средства)

полученное бесплатно, на льготных условиях, приобретенное за полную стоимость

(ненужное зачеркнуть)

.

(дата получения, приобретения транспортного средства)

Подтверждаю, что получал(а) указанную денежную компенсацию до 1 января 2005 года.

Прилагаю:

.

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных

.

(подпись)

Предупрежден(а) о необходимости информирования органов местного самоуправления (в десятидневный срок) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты денежной

компенсации

(подпись)

Денежную компенсацию расходов прошу перечислять:

в банк

, отделение N

, расчетный счет N

(наименование)

на почтовое отделение N

.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты и зарегистрированы в журнале

регистрации заявлений и документов на назначение (продление или прекращение

выплаты) денежной компенсации за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от органа местного

самоуправления и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и распоряжений

о назначении (продлении выплаты) денежной компенсации за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление о приеме документов на назначение (продление выплаты) (нужное подчеркнуть) денежной компенсации на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Вы предупреждены о необходимости информирования органов местного самоуправления (в десятидневный срок) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты денежной компенсации.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления "

"

года

Подпись должностного лица