Приложение 1. Заявка на прохождение стажировки специалистов субъектов научной и (или) научно-технической деятельности, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
специалистов субъектов научной и (или) научно-технической
деятельности для прохождения стажировок в целях содействия
в получении ими дополнительного профессионального образования

Заявка на прохождение стажировки специалистов субъектов научной и (или) научно-технической деятельности, расположенных на территории Санкт-Петербурга, в ___ году

Наименование субъекта научной и (или) научно-технической деятельности:

Контактная информация (телефон/факс, адрес электронной почты):

N п/п

Фамилия, имя, отчество в соответствии с паспортом гражданина РФ

Занимаемая должность в субъекте научной и (или) научно- технической деятельности

Фамилия, имя в соответствии с паспортом гражданина РФ, удостоверяющего личность гражданина РФ за пределами территории РФ (далее - заграничный паспорт)

Данные заграничного паспорта (серия, номер, дата выдачи, место выдачи, срок действия)

Данные Шенгенской визы (в случае наличия)

Данные страховки для посещения стран Шенгенского соглашения (в случае наличия)

наименование должности руководителя (заместителя руководителя) субъекта научной и (или) научно-технической деятельности

подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

М.П.