Приложение 2. Анкета претендента на прохождение стажировки специалистов субъектов научной и (или) научно-технической деятельности, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
специалистов субъектов научной и (или) научно-технической
деятельности для прохождения стажировок в целях содействия
в получении ими дополнительного профессионального образования

Анкета претендента на прохождение стажировки специалистов субъектов научной и (или) научно-технической деятельности, расположенных на территории Санкт-Петербурга, в ___ году

1. Фамилия, имя, отчество: 2. Дата рождения: 3. Контактная информация: 3.1. Телефон: 3.2. Мобильный телефон: 3.3. Адрес электронной почты: 4. Должность (с указанием структурного подразделения субъекта научной и (или) научно-технической деятельности): 5. Стаж работы в субъекте научной и (или) научно-технической деятельности: 6. Сведения об обучении по программе повышения квалификации: 6.1. Субъект научной и (или) научно-технической деятельности, в котором претендент проходит обучение по программе повышения квалификации: 6.2. Наименование программы повышения квалификации: 6.3. Срок обучения по программе повышения квалификации (начало, окончание, количество часов): 7. Опыт в осуществлении научной и (или) научно-технической деятельности по тематике стажировки: 7.1. Количество научных, научно-исследовательских проектов, соответствующих тематике стажировок, участие в реализации которых принимал претендент (указать названия и даты реализации): 7.2. Количество публикаций, соответствующих тематике стажировок (перечислить не более 10 основных публикаций): 7.3. Участие в международных научных и (или) научно-исследовательских проектах (указать наименования проектов и даты реализации)\ 7.4. Опыт участия во всероссийских и международных конкурсах грантовой поддержки (перечислить наименования конкурсов, год участия и статус: победитель/участник): 8. Уровень владения английским языком: "не владею", "читаю и перевожу со словарем", "разговорный уровень", "владею свободно", "владею в совершенстве" (нужное подчеркнуть). 9. Наличие ученой степени/ученого звания: 10. Образование: 10.1. Наименование учебного заведения: 10.2. Период обучения: 10.3. Направление обучения: 10.4. Наименование квалификации: 11. Личная мотивация участия в стажировке:

Настоящим, выражаю свое согласие участвовать в стажировке специалистов субъектов научной и (или) научно-технической деятельности, расположенных на территории Санкт-Петербурга, в 2012 году, в соответствии с программой стажировки, в случае признания меня победителем конкурсного отбора:

подпись

Ф.И.О.

поддержано:

наименование должности руководителя (заместителя руководителя) субъекта научной и (или) научно-технической деятельности

подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

М.П.