Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 4 декабря 2012 года N 268-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

дата рождения

телефон

СНИЛС

Заявление на выплату компенсации за приобретение технических средств реабилитации и протезно-ортопедических изделий самостоятельно за собственный счет(1)

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу назначить денежную компенсацию в связи с приобретением за собственный счет

(указать наименование технического средства реабилитации)(2)

на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

(медицинские показания)

и документов, подтверждающих приобретение технического средства реабилитации

(N, дата и наименование документов)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет

N

Перечень документов прилагаемых к заявлению: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР; - документы, подтверждающие приобретение ТСР или протезно-ортопедических изделий самостоятельно за собственный счет; - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы(3); - документ, удостоверяющий полномочия представителя(4); - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения техническим средством реабилитации. Представленные документы после копирования возвращены, за исключением документов, подтверждающих приобретение технических средств реабилитации самостоятельно за собственный счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены.

"

"

201

года

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

листов приняты

"

"

201

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_________

(1) В случае, если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов технических средств реабилитации, оформляется заявление на каждое техническое средство реабилитации.

(2) С учетом норм (классификатора) обеспечения техническими средствами реабилитации, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

(3) Справка Ф. N 9.

(4) В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.