Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 27 сентября 2016 г. N 64-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по приему экзаменов
на право управления самоходными машинами
и осуществлению выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(с изменениями от 5 сентября 2013 г., 13 августа, 15 октября 2015 г.,
27 сентября 2016 г.)

(лицевая сторона заявления)

В Государственную техническую инспекцию Санкт-Петербурга

(наименование инспекции)

от

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

, место рождения

(республика,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей)

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию)

вид(ы)

серия(и)

номер(а)

,

выдан(ы)

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить, возвратить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение на право управления самоходными машинами (ненужное зачеркнуть) в связи с

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

серия

номер

категории (квалификации)

получал(а)

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

"

"

20

г.

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)

"

"

20

г.

(оборотная сторона заявления)

Заключение

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)

"

"

20

г.

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия

номер

категории

Временное удостоверение на право управления самоходными машинами

Серия

номер

Указанные документы получил(а)

"

"

20

г.

(подпись)