Приложение N 1. Заявка на предоставление в 2012 г. субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения заявок на
предоставление в 2012 году субсидий на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
и принятия решения о предоставлении в 2012 году
субсидий на поддержку и развитие малого
и среднего предпринимательства

В Комитет экономического развития, промышленной политики и торговли

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявка

на предоставление в 2012 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 12.05.2012 N 456 "О Порядке предоставления в 2012 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства", распоряжением Комитета экономического

развития, промышленной политики и торговли от

N

(указывается распоряжение Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли об утверждении специальной программы)

просим предоставить субсидии в целях возмещения затрат,

(указывается наименование затрат в соответствии с Перечнем затрат, подлежащих возмещению в 2012 году за счет субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства)

в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг,

в размере

(

) руб.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

2. ОГРН/ОГРНИП

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей

6. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) в

тыс. руб.

2009 год

2010 год

2011 год

7. Средняя численность работников с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) в чел.

2009 год

2010 год

2011 год

8. Контактный телефон, факс

9. Адрес электронной почты

10. Контактное лицо

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Примечание. Сведения, указанные в заявке на предоставление в 2012 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" вносятся в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге - получателей поддержки.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

"

"

М.П.