Приложение N 2. Акт о запрещении эксплуатации самоходных машин и других видов техники

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 27 сентября 2017 г. N 79-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами и документацией

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля, 27 сентября 2017 г.)

                                   Форма 

   акта о запрещении эксплуатации поднадзорных самоходных машин и

других видов техники, техническое состояние которых не соответствует

          требованиям охраны окружающей среды или не отвечает

                         требованиям безопасности

                      Правительство Санкт-Петербурга

                  государственная техническая инспекция

                              Санкт-Петербурга

                       (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

                                   Акт 

              о запрещении эксплуатации самоходных машин

                 и других видов техники N______

____________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ф.и.о. индивидуального

                         предпринимателя, адрес)

от "__" ________ 20___ г.

Мною________________________________________________________________

     (указать полное наименование должности, ф.и.о. государственного

____________________________________________________________________

                    инженера-инспектора гостехнадзора)

в присутствии_______________________________________________________

                  (указать должности, ф.и.о. присутствующих лиц)

____________________________________________________________________

выявлены следующие нарушения правил эксплуатации____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование, марки, заводские и инвентарные номера, места

расположения (установки) оборудования и машин; существо нарушений,

нарушенные нормы и документ, которым они установлены)

Используя право, предоставленное мне Положением о государственном

надзоре за техническим состоянием самоходных машин и других видов

техники в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Совета

Министров - Правительства Российской Федерации от 13.12.1993 N 1291,

запрещаю эксплуатацию до устранения обнаруженных недостатков выше

упомянутого оборудования (машин).

В целях предотвращения самовольного использования мною произведено

опломбирование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование, марки, заводские номера, места

расположения (установки) оборудования и машин)

в___час.____мин. и "___"____20___г.

Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора__________

                                                                М.П.

Акт о запрещении эксплуатации получил

"___"_________20___г.        Подпись______________

____________________________________________________________________

       (должность и фамилия представителей юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя)

Отметка об устранении выявленных нарушений и снятии пломб

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора__________

                                                                М.П.