Приложение N 10. Протокол об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 27 сентября 2017 г. N 79-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами и документацией

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля, 27 сентября 2017 г.)

                              Форма 

         протокола об административном правонарушении

                           Протокол N____ 

  об административном правонарушении в отношении физического

                       (юридического) лица

"___"______________20___г.                          ________________

(дата составления протокола)           (место составления протокола)

____________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

____________________________________________________________________

Составил настоящий протокол о том,__________________________________

                           (место, время и событие административного

                                           правонарушения,

____________________________________________________________________

   статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение

           излагается по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

   предусмотрена _____________ Кодекса РФ об административных

              (N статьи, статей)

                                 правонарушениях.

      Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено

              дело об административном правонарушении:

Фамилия_____________________________________________________________

Имя______________________________Отчество___________________________

Место работы, должность_____________________________________________

Дата рождения______________________Место рождения___________________

              (год, число, месяц)                (год, число, месяц)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во                         Ежемесячный

иждивенцев____________________________ доход________________________

                          Ранее к административной

ответственности по ст.__________________ КоАП РФ____________________

                                                 (не привлекался,

                                                 привлекался, когда)

Указанные сведения подтверждаю______________________________________

                               (подпись лица, в отношении которого

                                возбуждено дело об административном

                                             нарушении)

       Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено

               дело об административном правонарушении

            ________________________________________________

         (полное наименование, юридический и фактический адрес,

         ______________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы  руководителя, телефон,

                 документ, подтверждающий полномочия

                        законного представителя)

Ранее к административной ответственности по ст.___ КоАП РФ__________

                                                    (не привлекался,

                                                  привлекался когда)

                    Потерпевшие от правонарушения,

        свидетели (если имеются): (ненужное подчеркнуть)

1.__________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

2.__________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

  юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя,

  телефон) которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

                     ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ

                 _____________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись дата)

    Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя (ненужное подчеркнуть) _______________________________

                                   (фамилия, инициалы, место работы)

____________________________________________________________________

   (данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

    которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ

                  _________________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись дата)

           Положения ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации

    об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со

        всеми материалами дела, давать объяснения, представлять

      доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

  юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а

  также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом и ст. 51

  Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан

   свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких

                 родственников, мне разъяснены и понятны

____________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено

  дело об административном правонарушении; для представителя - N и

                        дата доверенности)

      Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

     административном правонарушении (физического лица, законного

                  представителя юридического лица)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   _________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись, дата,

                 для представителя N и дата доверенности)

   Замечания по протоколу___________________________________________

____________________________________________________________________

   Иные сведения, необходимые для решения дела______________________

____________________________________________________________________

_______________________________   __________________________________

(подпись должностного лица,          (фамилия, инициалы, подпись,

составившего  протокол,                      физического лица

_______________________________   __________________________________

с указанием должности, фамилии,    (законного представителя инициалов,

           даты)                     юридического лица), дата)

   Протокол подписать отказался_____________________________________

      (делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в

          случае отказа от подписи лица, в отношении которого

          возбуждено дело об административном правонарушении)

      Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1.________________________________ 2._______________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)

                        К протоколу прилагаются:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил__________

                                        (фамилия, инициалы, подпись)

                                        "__"_________20____ г.