Приложение N 1. Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 27 сентября 2017 г. N 79-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами и документацией

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля, 27 сентября 2017 г.)

                                  Форма 

 акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

                      Правительство Санкт-Петербурга

                  государственная техническая инспекция

                              Санкт-Петербурга

                       (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

                                    Акт 

осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники N___

Дата составления "_____"____________ 20__г.

Место проведения мероприятия по контролю:

____________________________________________________________________

На основании планового (рейдового) задания__________________________

____________________________________________________________________

                         (реквизиты задания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц),

    проводившего (их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или других

видов техники, в ходе проведения которого выявлены (не выявлены)

нарушения обязательных требований:

N п/п	Наименование техники	Гос. регистр, знак N (либо иной идентификационный номер)	Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)	Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)	Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

В ходе осмотра, обследования применялись: __________________________

____________________________________________________________________

               (фото, видео-фиксация, иные действия)

Примечания: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются данные о свидетелях, замечания водителей иных лиц к

                    акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фотографии, документы, иные материалы)

Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:

__________________________    _________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)

__________________________    _________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)

__________________________    _________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)