Приложение N 2. Направление на обеспечения техническими средствами реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 ноября 2011 г. N 276-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку обеспечения граждан Российской Федерации,
имеющих место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским
показаниям по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими средствами
реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными, костылями, опорами,
а также порядку и срокам осуществления
их замены или ремонта
(с изменениями от 23 ноября 2011 г.)

Направление на обеспечение техническими средствами реабилитации(1)

N ________ от _______

Настоящее направление выдано

,

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность гражданина,

(наименование и реквизиты документа)

свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет) и

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка,

(реквизиты документов)

заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

для обеспечения техническими средствами реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

для обеспечения

.

(наименование технического средства реабилитации)(2)

Памятка с перечнем организаций, прошедших квалификационный отбор на право

обеспечения граждан техническими средствами реабилитации в

году

прилагается.

Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

_______________

(1) Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения гражданином до дня обращения гражданина в организацию, прошедшую квалификационный отбор.

(2) С учетом перечня модификаций технических средств реабилитации, указанных в предельных нормативах затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение отдельных категорий в Санкт-Петербурге техническими средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.

Приложение
к направлению на обеспечение
техническими средствами реабилитации
от _____ N _____

Памятка с перечнем организаций, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения граждан техническими средствами реабилитации, в _____ году
Технические средства реабилитации
				(наименование технического средства реабилитации)
можно получить в (на):
1.
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется:
		(режим работы организации)
2.
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется:
			(режим работы организации)
3.
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется:
		(режим работы организации)
4.
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор, адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется:
		(режим работы организации)
Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга
						(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.