Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р

		В администрацию
		района Санкт-Петербурга
		от
		(Ф.И.О.)
		проживающего(ей) по адресу:
		номер телефона
Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации (1)
Прошу предоставить мне
	(наименование дополнительного технического средства реабилитации (2))

К заявлению предъявлено:

документ, удостоверяющий личность инвалида,

(наименование и реквизиты документа)

свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет) и документ,

удостоверяющий личность законного представителя ребенка,

(реквизиты документов)

индивидуальная программа реабилитации инвалида

либо

(реквизиты документа)

заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

справка об инвалидности

(реквизиты документа)

Предъявленные к заявлению документы возвращены, с порядком обеспечения дополнительными техническими средствами реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201

года.

Или

(подпись инвалида)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя инвалида)

(расшифровка подписи)

_______________

(1) В случае, если инвалиду рекомендовано несколько видов дополнительных технических средств реабилитации (ДТСР), на бумажном носителе оформляется одно заявление с перечислением всех показанных видов ДТСР.

(2) С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных нормативах затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение граждан TCP на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.