Приложение N 4. Заключение о нуждаемости в услугах сиделки

Приложение N 4
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р

Заключение
о нуждаемости в услугах сиделки

Ф.И.О.
Адрес проживания

Функциональные возможности гражданина

1. Способность передвигаться вне дома	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Выходит из дома без проблем	0,0
2. Не выходит из дома зимой	0,75
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0,75
4. Выходит из дома только с сопровождающим	1,0
5. Вообще не выходит из дома	2,0

2. Способность убирать квартиру	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Убирает квартиру без труда	0,0
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в частичной помощи при выполнении тяжелой работы по дому	0,5
3. Сам вытирает пыль, нуждается в помощи при выполнении тяжелой работы по дому (мытье окон, мытье туалета)	1,0
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2,0

3. Способность осуществлять стирку	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Не нуждается в помощи при стирке	0,0
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья	0,5
3. Не может самостоятельно осуществлять стирку	1,0

4. Способность к приготовлению пищи	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам	0,0
2. Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи	1,0
3. Не может самостоятельно готовить пищу	2,0

5. Способность к передвижению по дому	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Самостоятельно передвигается по дому	0,0
2. Передвигается самостоятельно с помощью дополнительного приспособления (трость, ходунки)	0,0
3. Передвигается с помощью вспомогательного приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
5. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску или передвигаться в ней по дому	1,0
6. Находится в лежачем положении; не в состоянии встать с кровати и сделать несколько шагов без посторонней помощи	1,5

6. Падения в течение последних трех месяцев	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Не падает	0,0
2. Падает, но может встать самостоятельно	0,0
3. Иногда падает (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи	0,5
4. Падает (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи	1,0

7. Способность к одеванию	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Одевается без посторонней помощи	0,0
2. Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0,5
3. Не может самостоятельно одеваться	1,0

8. Способность осуществлять личную гигиену	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Моется без посторонней помощи	0,0
2. Требуется присутствие другого человека при купании в связи с плохой ориентацией, боязнью замкнутого пространства или падения	0,5
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица и рук)	1,0
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)	1,5
5. Не может самостоятельно умываться и купаться в связи с тяжелым физическим состоянием или интеллектуальным расстройством	2,0

9. Способность к приему пищи	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Ест и пьет без посторонней помощи	0,0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи	0,5
3. Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье	1,0
4. Не может самостоятельно принимать пищу в связи с тяжелым физическим состоянием или интеллектуальным расстройством	1,5

10. Способность к приему лекарственных препаратов	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Не нуждается в помощи	0,0
2. Нуждается в помощи для подготовки порций лекарственных препаратов	0,5
3. Не может самостоятельно принимать лекарственные препараты	1,0

11. Способность к отправлению естественных потребностей	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Контролирует отправление естественных потребностей и/или справляется с этой задачей, пользуясь туалетом с помощью приспособлений (может поменять себе подгузник)	0,0
2. Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает ночным недержанием мочи) и/или испытывает трудности при пользовании туалетом и нуждается в посторонней помощи	0,5
3. При пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей	1,0
4. Не контролирует одно из отправлений (мочеиспускание или дефекацию) и днем, и ночью, не может за собой ухаживать и полностью зависит от посторонней помощи	1,5
5. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание и дефекацию), не может за собой ухаживать в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2,0

12. Потребность в постороннем присмотре	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один	0,0
2. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6,0

13. Состояние зрения	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Отсутствует нарушение функции зрения	0,0
2. Частичная потеря зрения	0,5
3. Полная потеря зрения	1,0

14. Состояние слуха	Оценка в баллах
Дата проверки
1. Отсутствует нарушение функции слуха	0,0
2. Частичная потеря слуха	0,5
3. Полная потеря слуха	1,0

Дополнительная информация

1. Социальная диагностика
1.1. Потребность в общении
1.2. Источники социальной помощи / ресурсы (члены семьи, другие лица или организации)
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
2. Иная информация
3. Суммарное количество баллов
4. Уровень функциональных возможностей *
* Уровень функциональных возможностей: А - не нуждается в помощи в доме - оценка от 0 до 3 баллов; Б - нуждается в помощи при выполнении некоторых необходимых повседневных действий - оценка от 3,25 до 11 баллов; В - нуждается в помощи при выполнении большинства необходимых повседневных действий (нуждается в услугах сиделки) - оценка от 11,25 баллов и выше.
Диагностику провели:
(Должность)			(Подпись)					(Расшифровка подписи)
(Должность)			(Подпись)					(Расшифровка подписи)
(Должность)			(Подпись)					(Расшифровка подписи)