Приложение N 5. Акт обследования социально-бытового положения

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 августа 2012 г. N 176-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 3 августа 2012 г.)

Акт
обследования социально-бытового положения

"

"

год

1. Фамилия, имя и отчество обследуемого

2. Год рождения

3. Адрес проживания

4. Паспорт N

, серия

кем выдан

5. Категория граждан

6. Группа инвалидности и срок переосвидетельствования

7. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество, год рождения	Родственное отношение к обслуживаемому	Дни работы (учебы)	Время работы (учебы)	Инвалидность	Примечание

8. Жилищно-бытовые условия обслуживаемого

8.1. Характеристика жилой площади:

многокомнатная квартира

однокомнатная квартира

однокомнатная квартира

комната в коммунальной квартире

комната в общежитии

проживание у родственников

другое:

наличие электричества

наличие отопления

наличие газа

наличие горячей воды

наличие ванной

комментарии:

8.2. Состояние помещения

Состояние помещения

Помещение

Кухня

Коридор

Ванная, туалет

Комнаты

1

2

3

Чисто, сделан ремонт

Чисто, требуется косметический ремонт

Грязно, ремонт не требуется

Грязно, требуется ремонт

Антисанитарные условия

8.3.Наличие необходимой мебели, бытовой техники и ее состояние:
Наименование	Новая	Удовлетворит, состояние	Неудовлетворит, состояние	Отсутствует
Спальное место: кровать, диван, кресло-кровать
Шкаф для одежды
Кухонная мебель
Холодильник
Телевизор
Стиральная машина
Пылесос
Другое:

9. Мнение обследуемого либо его представителя о модуле предоставления услуг сиделок (количестве часов), периодичности предоставления услуг сиделок (дни недели)
10. Заключение обследования:
Обследователь:
(Должность)					(Подпись)					(Расшифровка подписи)
Директор комплексного центра социального обслуживания населения ________ района Санкт-Петербурга
(Подпись)								(Расшифровка подписи)
"		"			год