Приложение N 8. Форма акта о невозможности проведения выездной проверки

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 31 июля 2017 г. N 62-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля 2017 г.)

                              Форма

         акта о невозможности проведения выездной проверки

                       Герб Санкт-Петербурга

                  Правительство Санкт-Петербурга

               Государственная техническая инспекция

                          Санкт-Петербурга

                 (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

      ________________________    "___"_____________20___г.

      (место составления акта)     (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

                                Акт

              о невозможности проведения выездной проверки

                             N_________

 По адресу/адресам:_________________________________________________

                             (место проведения проверки)

 На основании:______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

 была назначена________________________________проверка в отношении:

                (плановая/внеплановая выездная)

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

               Дата и время проведения проверки:

 "___"____20___г. с__час.__мин. до__час.___мин.Продолжительность____

 "___"____20__г. с___час.__мин. до__час.__мин. Продолжительность____

    (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

  представительств, обособленных структурных подразделений

    юридического лица или при осуществлении деятельности

   индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

 Общая продолжительность проверки:__________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

      С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

          Дата и номер решения прокурора (его заместителя)

                 о согласовании проведения проверки:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                      с органами прокуратуры)

 Лицо(а), проводившее проверку:_____________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

        в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

    экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

           (последнее - при наличии), должности экспертов

        и/или наименования экспертных организаций с указанием

       реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

          органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали:____________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

        или уполномоченного представителя юридического лица,

  уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

    уполномоченного представителя саморегулируемой организации

       (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

           организации), присутствовавших при проведении

                     мероприятий по проверке)

             Проведение выездной проверки невозможно:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

      (в связи с отсутствием индивидуального предпринимателя,

      его уполномоченного представителя, руководителя или иного

   должностного лица юридического лица, либо в связи с фактическим

           неосуществлением деятельности юридическим лицом,

         индивидуальным предпринимателем, либо в связи с иными

       действиями (бездействием) индивидуального предпринимателя,

       его уполномоченного представителя, руководителя или иного

     должностного лица юридического лица, повлекшими невозможность

                        проведения проверки)

 Прилагаемые к акту документы:______________________________________

 ___________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:_________________________________

          С актом ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми

                   приложениями по лучил(а):

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

        должность руководителя, иного должностного лица или

          уполномоченного представителя юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                      "___"__________20___г.

                      _______________________

                             (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом  ___________________________

                                          (подпись уполномоченного

                                           должностного лица (лиц),

                                            проводившего проверку)