Приложение N 7. Форма акта проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 31 июля 2017 г. N 62-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля 2017 г.)

                                 Форма 

                             акта проверки

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                     муниципального контроля)

      ________________________    "___"_____________20___г.

      (место составления акта)     (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

                              Акт проверки

органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

  контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N___________

   По адресу/адресам:_______________________________________________

                           (место проведения проверки)

   На основании:____________________________________________________

____________________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена_________________________________проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

         - при наличии) индивидуального предпринимателя)

                  Дата и время проведения проверки:

"__"_____20_г. с__час.__мин. до__час.___мин. Продолжительность______

"__"_____20__г. с__час.__мин. до__ час.__мин. Продолжительность_____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

  обособленных структурных подразделений юридического лица или при

    осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                      по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:___________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                      муниципального контроля)

                 С копией распоряжения/приказа о проведении

       проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной

                                проверки)

____________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

                Дата и номер решения прокурора

      (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                            прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

   случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

 организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

    наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

    наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении мероприятий по проверке)

                   В ходе проведения проверки: выявлены

   нарушения обязательных требований или требований, установленных

       муниципальными правовыми актами (с указанием положений

                   (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

   выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

     начале осуществления отдельных видов предпринимательской

   деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений

                  (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

  контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

                 реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено_______________________________________________

____________________________________________________________________

          Запись в Журнал учета проверок юридического лица,

индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного

    контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена

          (заполняется при проведении выездной проверки):

 ______________________________               ___________________________________

  (подпись проверяющего)                 подпись уполномоченного

                                    представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

        Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

     предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

       (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует

            (заполняется при проведении выездной проверки):

  ______________________________               ___________________________________

  (подпись проверяющего)                 подпись уполномоченного

                                    представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:_______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

    С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

                             получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

                      "___"__________20___г.

                      _______________________

                             (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)