Приложение 1. Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 31 июля 2017 г. N 62-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля 2017 г.)

                               Форма

 акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

                      Герб Санкт-Петербурга

                  Правительство Санкт-Петербурга

               Государственная техническая инспекция

                        Санкт-Петербурга

                 (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

                                 Акт

             осмотра (обследования) самоходных машин

                и других видов техники N__________

Дата составления "__ " ________ 20 ___ г.

Место проведения мероприятия по контролю:

____________________________________________________________________

На основании планового (рейдового) задания__________________________

____________________________________________________________________

                         (реквизиты задания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц),

    проводившего (их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или других

видов техники, в ходе проведения которого выявлены (не выявлены)

нарушения обязательных требований:

N п/п	Наименование техники	Гос. регистр, знак N (либо иной идентификационный номер)	Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)	Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)	Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

В ходе осмотра, обследования применялись: __________________________

____________________________________________________________________

              (фото, видео-фиксация, иные действия)

Примечания: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются данные о свидетелях, замечания водителей иных лиц к

                акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фотографии, документы, иные материалы)

Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:

________________              _____________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________              _____________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________              _____________________________

    (подпись)                           (Ф.И.О.)