Приложение N 10. Форма протокола об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 31 июля 2017 г. N 62-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая, 31 июля 2017 г.)

                                 Форма

               протокола об административном правонарушении

                         Протокол N_______

           об административном правонарушении в отношении

                  физического (юридического) лица

   "___"_______________20____г.      _____________________________

   (дата составления протокола)      (место составления протокола)

____________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

____________________________________________________________________

Составил настоящий протокол о том,__________________________________

                                      (место, время и событие

                                   административного правонарушения,

____________________________________________________________________

   статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение

         излагается по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

предусмотрена _________________ Кодекса РФ об административных

              (N статьи, статей)

правонарушениях.

           Сведения о физическом лице, в отношении которого

          возбуждено дело об административном правонарушении:

Фамилия_____________________________________________________________

Имя_______________________________Отчество__________________________

Место работы, должность_____________________________________________

Дата рождения_________________Место рождения________________________

            (год, число, месяц)                 (год, число, месяц)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во                       Ежемесячный

   иждивенцев ________________ доход________________________________

                      Ранее к административной

ответственности по ст.______________ КоАП РФ________________________

                                              (не привлекался,

                                              привлекался, когда)

   Указанные сведения подтверждаю___________________________________

                                 (подпись лица, в отношении которого

                                 возбуждено дело об административном

                                              нарушении)

                  Сведения о юридическом лице,

            в отношении которого возбуждено дело об

                административном правонарушении

____________________________________________________________________

     (полное наименование, юридический и фактический адрес,

          _________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы руководителя,

                телефон, документ, подтверждающий

               полномочия законного  представителя)

 Ранее к административной ответственности по ст.__КоАП РФ___________

                                                    (не привлекался,

                                                  привлекался когда)

      Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

                       (ненужное подчеркнуть)

1.__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

2.__________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

  юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя,

  телефон) которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

                       ст. 25.2, 25.6 КоАП

РФ__________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись дата)

   Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя (ненужное подчеркнуть) _______________________________

                                   (фамилия, инициалы, место работы)

____________________________________________________________________

   (данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

    которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ

              _____________________________________

               (фамилия, инициалы, подпись дата)

          Положения ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации

   об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со

       всеми материалами дела, давать объяснения, представлять

            доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление

по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом

и ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не

  обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или

          близких родственников, мне разъяснены и понятны

____________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено

  дело об административном правонарушении; для представителя - N и

                            дата доверенности)

   Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (физического лица, законного

                представителя юридического лица)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 ____________________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись, дата,

                для представителя N и дата доверенности)

   Замечания по протоколу___________________________________________

____________________________________________________________________

   Иные сведения, необходимые для решения дела______________________

____________________________________________________________________

 ___________________________________  ______________________________

    (подпись должностного лица,        (фамилия, инициалы, подпись,

       составившего протокол,                физического лица

___________________________________ ______________________________

   указанием должности, фамилии,          (законного представителя

         инициалов, даты)                юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался________________________________________

(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в случае

  отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об

                 административном правонарушении)

      Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1._______________________________ 2.________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)(фамилия, инициалы, подпись, дата)

                    К протоколу прилагаются:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил__________

                                       (фамилия, инициалы, подпись)

                                        "___"____________ 20___ г.