Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 10 декабря 2012 года N 278-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

дата рождения

телефон

СНИЛС

Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации(1)

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне

(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации)(2)

на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации инвалида)

(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы)

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги: - документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге(1) (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы);

- свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - документ, подтверждающий полномочия представителя; - справка об инвалидности заявителя; - индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению. Представленные документы после копирования возвращены. С порядком обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

листов приняты

"

"

201

года,

зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_______________

(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, оформляется заявление на каждое ДТСР.

(2) С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.

(1) Справка ф. N 9.