Приложение N 6. Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 27 сентября 2016 г. N 63-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по проведению
регистрации тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и
прицепов к ним, а также выдаче на них
государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных Сил и
других войск Российской Федерации)
(с изменениями от 6 октября 2014 г., 15 октября 2015 г.,
27 сентября 2016 г.)

Форма свидетельства на высвободившийся номерной агрегат

Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат

АА 000000

(наименование инспекции гостехнадзора)

подтверждает, что

(наименование и N агрегата)

который был установлен (зарегистрирован) на

(наименование и марка самоходной машины)

регистрационный знак

, год выпуска

Зав. N машины (рамы)

модель, N двигателя

Коробка передач N

Основной ведущий мост (мосты) N

Цвет

, регистрационный документ

серия

N

(наименование документа)

дата и место выдачи

принадлежит

(фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт или заменяющий его документ,

кем, когда выдан, наименование юридического лица, адрес)

Государственный

инженер-инспектор

гостехнадзора

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)

(наименование организации сервиса и его юридический адрес)

подтверждает, что выдан из ремонта взамен агрегат N

Ответственное лицо

организации

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)