Приложение 1. Запрос

Приложение 1

		Адресат		Государственное казённое учреждение "Ленинградский областной государственный архив в г. Выборге"
				(наименование архивного учреждения куда направляется запрос, почтовый адрес)
		Заявитель
					(фамилия, имя, отчество, год рождения)
		Документ, удостоверяющий личность:
		(вид документа, номер, кем и когда выдан)
		Адрес заявителя:
		Контактный телефон:
Запрос
Запрашиваемый документ или информация
Документ необходим для представления в
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом
Представитель физического лица по доверенности:
Доверенность:
	(кем и когда выдана)
Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки Документ прошу выслать по почте*
Дата составления Подпись заявителя

* Высылается по почте заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении